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□お申し込みツアー（★は必須入力です）
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★出発日
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今年の月日
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★参加期間
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日帰り(２ダイブ) 1泊2日(４ダイブ) 2泊3日(６ダイブ)
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★ご希望のツアー先
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越前ビーチ 珠洲ボート 七ツ島ボート
能登島ボート 能登島ビーチ
その他
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★集合場所希望
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★アミューズ号
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乗車希望(3,150円) 乗車しない
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★ウエイトレンタル
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必要(525円) kg 不要
基本的にスチールタンクです(8,10,12ℓあり)
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☆お弁当注文
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注文する(840円) [初日 2日目 3日目] 注文しない
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☆宿泊予約
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希望する 希望しない
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☆食事条件
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2食付 夕食のみ 朝食のみ 食事なし
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□お客様情報 (英数字は半角でご入力ください）
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★フリガナ
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様
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★お名前
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様
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★メールアドレス
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(確認のメールを送付しますので必ず入力してください)
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（ご確認の為もう一度ご入力ください）
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★ご本人電話番号
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(当日の朝連絡が取れる番号［携帯］を記入してください)
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★緊急時連絡先番号
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(ご自宅など緊急時にお知らせできる番号を記入してください)
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★生年月日/血液型
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19年月日 歳 血液型型
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☆住所
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(初めて参加される方は必ずご記入ください)
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□当日レンタルが必要な器材（レンタルが必要な物にチェックしてください）
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□ダイビング認定についてお尋ねします（当日Ｃカードとログブックは必ずお持ちください）
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★指導団体
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PADI その他
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★認定レベル
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その他
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★経験ダイブ
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ダイブ 経験最大深度 約
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★最後に潜った月
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年月頃
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☆ボート経験
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あり なし (ボートダイビングの場合のみ)
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□ダイビング技術自己判断
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☆耳 抜 き
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全く問題なし 特に心配なし ちょっと心配 かなり心配 わからない
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☆潜 降
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全く問題なし 特に心配なし ちょっと心配 かなり心配 わからない
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☆中性浮力
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全く問題なし 特に心配なし ちょっと心配 かなり心配 わからない
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☆マスククリア
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全く問題なし 特に心配なし ちょっと心配 かなり心配 わからない
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☆エア 消費
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少ないほう 普通 早い めちゃくちゃ早い わからない
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☆他に心配な事
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苦手なことは事前に申告してください。スタッフ一同できる限りのサポートをしたいと思います。
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□オプションのご希望を伺います（ご希望がある場合はチェックしてください）
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□ステップアップコース受講の希望を伺います
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ダイビングに参加される場合次の書式を読み署名していただくことが必要です
プリントアウトして当日お持ちいただくか、当日署名していただきますので内容を確認しておいてください
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記載されている事項にYes/Noでお答えいただきます。Yesがある場合医師による診断書が必要になりますので、当日までに必ず確認してください。プリントアウトして記入してきていただくと当日の手間が省けます。
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この声明書は、スクーバダイビングのために設定された安全潜水のために実行すべき事項をあなたに知っていただくためのものです。
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上記の安全潜水実施要綱了解声明書をよく読み理解しており、ダイビングに付随する危険性についても理解しているなどのことを証明していただくためのものです。
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上記の書式はPDFファイルですので、見にくい場合は拡大表示することができます。
当日は現地に同じ書式のものをご用意してありますので、お持ちいただかなくても結構です
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ツアー規定について(必ずお読みください)
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★ツアー規定を読み了承の上で申し込みをします(チェックしてください)
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